Медицинский центр Инго

Каждая тема клинического занятия посвящена на старших курсах изучению определенной нозологической формы, однако студентов следует обучать диагностике и неизвестной им болезни, так как далеко не всегда больные обращаются к врачу с заранее известной болезнью. Искусству диагностики впервые выявленного заболевания необходимо обучать по определенной, постепенно усложняющейся системе: 1) обосновывать и дифференцировать изученную накануне нозологическую форму; 2) предлагать диагностировать одну из десятка нозологических форм, изученных ими в цикле занятий; 3) на последних курсах обучения целесообразно регулярно предоставлять студентам возможность интервьюировать больного с неизвестным не только им, но и лечащему врачу диагнозом (т.е. изучать сложные и неясные диагностические случаи), предлагая строить свои независимые диагностические концепции.

Медицинский центр Инго

 Итак, основы диагностики студенты могут освоить придя в медицинский центр Инго.  На занятии такую ситуацию можно моделировать следующим образом: завершив изучение нозологической формы, приглашают неизвестного студентам группы больного и предлагают под контролем преподавателя методом интервью установить диагноз или предложить наиболее вероятную диагностическую гипотезу. При этом можно не скрывать, что больной страдает одним из вариантов болезни, которая только что была изучена. В этом случае одна из основных задач обучения — дать студентам представление о наиболее эффективном начале диагностического интервьюирования при данной нозологической форме. Более того, в описанной ситуации можно начать отрабатывать навыки диагностики «с первого взгляда», предложив студентам определить вариант течения болезни по первому впечатлению, не задавая каких-либо уточняющих вопросов. Например, по внешнему виду больного сахарным диабетом указать возможные тип и тяжесть течения болезни и обосновать сформулированную диагностическую гипотезу (обычно по таким определяемым признакам, как возраст, масса тела, пол). Обоснования следует требовать обязательно, так как оно позволяет осмыслить кардинальные внешние признаки болезни, которые обычно и определяют данный диагноз «с первого взгляда».

 После формулирования предположительного диагноза «с первого взгляда» студентам предлагается задать ограниченное число вопросов (например, не более трех), которые позволили бы им убедиться в правомочности выдвинутой диагностической гипотезы. Ограничение числа вопросов позволяет подвести студентов к усвоению одного из кардинальных приемов «блицопроса», основывающегося на прямолинейных («лобовых») вопросах по диагнозу, которые целесообразно задавать на самом раннем этапе общения с больным. Вопрос такого типа звучит примерно так: «А вы случайно не болеете тем-то (указывается диагностическая гипотеза)?» — и положительный ответ на него значительно сокращает диагностический поиск. Чтобы подвести студентов к самостоятельному формулированию такого вопроса, можно потребовать от них убедиться, например, в наличии сахарного диабета (если разбиралась эта тема), задав приглашенному на занятие больному единственный вопрос, критикуя при этом неподходящие. Это занимает немного времени — студенты догадливы, но зато, найдя этот прием «блицдиагностики» самостоятельно, твердо его запоминают.

 Первым вопросом «блицопрос» не завершается, так как обычно имеется возможность в еще большей степени убедиться в правомочности диагностической гипотезы, выдвинутой «с первого взгляда» и подтвержденной больным, выяснив, что ему известно о диагностическом признаке (уровень гликемии при сахарном диабете) или получает ли он уникальное для рассматриваемой болезни лечение (инсулинотерапию, например, при диабете). Преподаватель может помочь студентам самостоятельно выйти на эти дополнительные вопросы, предлагая задать больному такой единственный вопрос, ответ на который повысил бы уверенность в ранее высказанном больным диагнозе.

 «Блицопрос» позволяет получить весьма неполное, ориентировочное представление о ведущей нозологической форме и предположительно указать наиболее вероятный вариант течения болезни. Иначе говоря, он облегчает, но не решает задачу диагностического поиска. Чтобы эффективно продолжить первичный опрос больного, нужно четко представить, какие ближайшие диагностические проблемы предстоит решить методом интервью. Например, в случае сахарного диабета после «блицопроса» возникают следующие задачи:

 1) по специфическим жалобам установить признаки и степень выраженности декомпенсации метаболизма;

 2) определить возможный круг осложнений по специфическим жалобам;

 3) выяснить жалобы, специфичные для сопутствующих болезней.

 Следовательно, после успешно проведенного «блицопроса», подтвердившего диагностическую догадку, беседа организуется по ранее освоенной схеме интервьюирования больного с неосложненной или осложненной болезнью.

 Рассмотрим теперь второй, более сложный, вариант обучения диагностике болезней, организуемый в конце цикла занятий, когда студенты ознакомились с проявлениями достаточно широкого круга разнообразных нозологий. В этом случае на занятие приглашают больного с неизвестной студентам болезнью, но изученной в цикле. Желательно такое занятие начинать с тренировки профессиональной наблюдательности, предлагая студентам выдвигать диагностическую гипотезу по первому впечатлению, до опроса непременно обратив внимание, что круг возможных нозологических форм у больного строго ограничен изученными в цикле.

 Особенно показателен в этом отношении цикл занятий по эндокринологии, поскольку эндокринопатии часто сопровождаются характерным изменением внешности больного. С помощью легко подбираемых для демонстрации больных, имеющих конституциональные особенности, имитирующие эндокринопатии, можно заострить внимание студентов на том, что даже поверхностная диагностика «с первого взгляда» должна строиться не на одном, а на комплексе заметных «на глаз» специфических и взаимно независимых черт определенной нозологической формы. Что касается, например, эндокринопатии, то зоб имитирует своеобразное отложение валика жира в области щитовидной железы, так называемая «шея Мадонны», чаще всего встречающаяся у южных народов, в частности Ближнего Востока. Все особенности пигментации кожи и кожных складок, характерные для болезни Аддисона, можно наблюдать у конституционально смуглых лиц, в том числе негров, а симптомы тиреотоксической офтальмопатии имитирует высокая степень миопии.

 Неожиданно приглашая на занятие для первичной диагностики человека с конституциональным псевдопризнаком одной из эндокринопатий, обычно удается спровоцировать у студентов диагностическую ошибку, что позволяет вырабатывать у них осторожность и сдержанность в умозаключениях и высказываниях, рождающихся в результате первого впечатления. Закрепить метод диагностики эндокринопатии «с первого взгляда» можно во время обхода эндокринологического отделения, предлагая студентам выставлять предположительный диагноз каждому больному в палате по внешнему впечатлению, сверяя его затем с реальным диагнозом.

 После знакомства с больным у студентов может возникнуть диагностическая гипотеза, основывающаяся на внешних признаках заболевания, и тогда проводится «блицопрос» так, как это указано выше. Если догадка подтвердится, то далее интервьюирование продолжается по известной схеме. Когда внешние признаки заболевания отсутствуют или незаметны студентам, диагностическая гипотеза до опроса не возникает, а студентам предстоит более долгий диагностический поиск, начинающийся с вопроса «На что вы жалуетесь?». Однако после первых жалоб, если они высокоспецифичны, также может появиться очень вероятная диагностическая гипотеза, которая может быть подтверждена «блицопросом», после чего диагностический поиск методом интервью сводится к одной из изученных схем. В случае же «размытой» симптоматики или впервые выявленной болезни лучше не торопить студентов с «блицопросом», а предлагать им последовательно использовать донозологический и нозологический диагностические поиски. Если задача занятия заключается в обучении диагностике впервые выявленного заболевания, которое можно проводить и на примере недавно диагностированной болезни, то «блицопроса» следует категорически избегать, предоставляя студентам возможность самостоятельно проделать тот сложный диагностический путь, который недавно прошел лечащий врач, выставивший верный диагноз.

 Занятия на выпускном курсе, в интернатуре, клинической ординатуре, посвященные диагностике неясных случаев, не могут быть организованы по какой-либо жесткой схеме, хотя, как и ранее, основными принципами обучения остаются стимуляция и постоянное поддержание интереса к диагностическому поиску. При этом очень важно, чтобы преподаватель как можно реже навязывал собственные диагностические решения, а с помощью серии наводящих вопросов помогал студентам самостоятельно конструировать диагностические концепции (метод Сократа). Высказав свое мнение, студенты начинают чувствовать ответственность за него, что и поддерживает их внимание к клиническому разбору. Только когда творческий потенциал группы окажется исчерпанным, а у преподавателя останется в резерве оригинальная диагностическая гипотеза, ее обязательно следует высказать, и конкуренция гипотез преподавателя и студентов может значительно стимулировать у группы активный поиск специфических признаков для своей гипотезы. Причем совсем не обязательно, чтобы диагностическая гипотеза преподавателя была верной, а вполне достаточно, если она высокоправдоподобна с точки зрения студентов и у них не хватает аргументов для ее опровержения. Кроме того, с методической точки зрения преподавателю полезнее придерживаться неверной диагностической гипотезы, предоставив (конечно, неявно) отстаивать студентам наиболее правдоподобную. В этом случае в результате активного противостояния преподавателю они окажутся в итоге правыми, что помогает сформировать у студентов очень важное для становления личности врача самоуважение к своим интеллектуальным возможностям. Однако явная игра «в поддавки» сразу становится заметной, но ее легко избежать, когда преподаватель постарается изобрести хотя и неверную, но чрезвычайно правдоподобную диагностическую гипотезу; это несложно при той обширной клинической эрудиции, которой обладает каждый педагог-интернист, и желании заинтересованно работать на занятии вместе с группой.